2.1 PENGERTIAN
Infark adalah iskemia yang berlangsung lebih dari 30-45 menit akan menyebabkan kerusakan sel irreversible serta nekrosis atau kematian otot.(Sylvia A. price, 2005)
Infark miokard adalah nekrosis miokard akibat gangguan aliran darah ke otot jantung. (Kapita selekta Kedokteran, 2000)
Infark Myokard Akut (IMA) adalah suatu keadaan nekrosis miokard yang akibat aliran darah ke otot jantung terganggu. (Hudack & Galo 1996).
Infark Miocard Akut adalah kematian jaringan miokard diakibatkan oleh kerusakan aliran darah koroner miokard (penyempitan atau sumbatan arteri koroner diakibatkan oleh aterosklerosis atau penurunan aliran darah akibat syok atau perdarahan. (Carpenito L.J. , 2000).
Infark miokardium mengacu pada proses rusaknya jaringan jantung akibat suplai darah yang tidak adekuat sehingga aliran darah koroner berkurang. (Brunner & Suddarth, 2001)
2.2 ETIOLOGI
a. Arterosklerosis pembuluh darah koroner
b. Lesi trombotik
c. Spasme arteri koronaria
(Elizabeth,BSN.PhD. 2000)
2.3 FAKTOR RESIKO
1. Tidak dapat dirubah: Jenis kelamin, Umur, Keturunan.
2. Dapat dirubah: Kelebihan lemak, seperti: hiperkolesterol, hiperlipidemia, hiperglitriserida. Perokok, hipertensi, kegemukan/obesitas, diabetus militus, stress, kurang aktivitas fisik.
2.4 PATOGENESIS
Arterosklerosis adalah arteroma dan arteriosklerosis yang terdapat secara bersama. Arteroma merupakan degenerasai lemak dan infiltrasi zat lemak pada dinding pembuluh nadi pada arteriosklerosis atau pengendapan bercak kuning keras bagan lipoid dalam tunika intima arteri sedangkan arteriosklerosis adalah kelainan dinding arteri atau nadi yang ditandai dengan penebalan dan hilangnnya elastisitas/ pengerasan pembuluh nadi.( M. Dachlan dkk. 2001)
Sebagian besar kasus infark terjadi jika plague arterosklerosis mengalami fisur atau rupture atau ulserasi dan jika kondisi local atau sistemik memicu trombogenesis sehingga terjadi thrombus mural pada lokasi rupture yang mengakibatkan oklusi arteri koroner. Selanjutnya pada lokasi rupture plague, berbagai agonis(kolagen, ADP, eponefrin, serotonin) memicu aktivasi trombosit yang selanjutnya akan memproduksi dan melepaskan tromboksan A2 (vasokontriktor O2 yang poten). Selain itu aktivasi trombosit memicu perubahan konformasi reseptor glikoprotein IIb/IIIa. Setelah mengalami konversi fungsinya resptor mempunyai afinitas yang tinggi terhadap sekuen asam amino pada protein adhesi yang larut/ integrin seperti factor von willebrand dan fibrinogen dimana keduanya adalah molekul multivalent yang dapat mengikat 2 platelet dan agregasi . Kaskade koagulasi diaktivasi oleh pajanan tissue factor pada sel endotel yang rusak. Faktor VII dan X diaktivasi mengakibatkan konversi fibrinogen menjadi fibrin. Fibrin akan berikatan dengan factor VIII yang meningkatkan kekuatan bekuan ( thrombus).
Penyumbatan arteri oleh thrombus atau emboli menyebabkan penurunan aliran darah miokard baik inferior maupun lateral pada ventrikel kiri yang tersering. Otot yang mengalami infark akan mengalami serangkaian perubahan selama berlangsung proses penyembuhan. Mula-mula otot mengalami infark tampak memar dan sianostik akibat berkurangnya aliran darah regional. Dalam jangka waktu 24 jam timbul edema pada sel-sel, respon peradangan disertai infiltrasi leukosit. Enzim-enzim jantung dilepaskan dari sel-sel ini. Menjelang hari kedua/ ketiga mulai terjadi proses degradasi jaringan dan pembuangan semua serabut nekrotik. Selama fase ini, dinding nekrotik relative tipis. Sekitar minggu ketiga mulai terbentuk jaringan parut. Lambat laun jaringan ikat fibrosa menggantikan otot yang nekrosis dan mengalami penebalan yang progresif . Pada minggu keenam, jaringan parut terbentuk dengan jelas. Infark miokard jelas akan menyebabkan fungsi ventrikel menurun karena daya kontraksi otot jantung terganggu.
2.5 PATOFISIOLOGI
Arteri koroner kiri mempengaruhi sebagian besar ventrikel kiri, septum dan atrium kiri. Arteri koroner kanan mempengaruhi sisi diafragma ventrikel kiri, sedikit bagian posterior septum dan ventrikel serta atrium kanan. Nodus SA lebih sering dipengaruhi oleh arteri koroner kanan daripada kiri (cabang sirkumfleks). Pada nodus AV, 90% dipengaruhi oleh arteri koroner kanan dan 10% dari sisi kiri cabang sirkumfleks. Kedua nodus SA dan AV juga mendapat darah dari arteri kugel. Jadi jelaslah obstruksi pada arteri koroner kiri sering menyebabkan infark anterior, dan infark inferior disebabkan oleh obstruksi pada arteri koroner kanan. Tetapi bila obstruksi telah terjadi di banyak tempat dan kolateral telah terbentuk, lokasi infark mungkin tidak dapat dicerminkan oleh pembuluh asal yang terkena.
Infark miokard akan menyebabkan daya kontraksi otot jantung menurun , gerakan dinding abnormal, perubahan daya kembang dinding ventrikel, pengurangan volume sekuncup, pengurangan fraksi ejeksi, peningkatan volume akhir sistolik dan akhir diastolik ventrikel dan peningkatan tekanan diastolik ventrikel kiri. Terjadi peningkatan frekuensi denyut jantung dan kekuatan kontraksi oleh reflek simpatis umtuk memperbaiki fungsi ventrikel.Penyempitan vena trjadi untuk mengurangi kapasitas vena sehingga meningkatkan aliran balik vena ke jantung dan pengisian ventrikel. Peningkatan pengisian ventrikel akan meningkatkan kekuatan kontraksi dan volume ejeksi. Dengan menurunnya fungsi ventrikel maka terjadi peningkatan tekanan pengisian diastolik dan volume ventrikel akan meregangkan serabut miokardium . Dengan demikian terjadi retensi natrium dan air oleh ginjal. Maka terjadi pembesaran ventrikel kiri atau hipertrofi jantung.
2.7 TANDA DAN GEJALA KLINIS
a. Nyeri dada yang tiba-tiba berlangsung terus menerus retrosternal, nyeri akan semakin berat hingga tidak tertahankan. Nyeri tajam ,tertekan, dan semakin berat hingga tidak tertahankan menyebar kebahu dan lengan biasanya sebelah kiri. Berbeda dengan angina yang timbul akibat kerja berat atau emosi tetapi nyeri spontan yang menetap hingga beberapa jam (lebih dari 30 menit) / hari dan tidak akan hilang dengan istirahat maupun nitrogliserin.Beberapa kasus nyeri menjalar ke dagu dan leher.
b. Perasaan lemas
c. Napas pendek
d. Kulit dingin dan pucat
e. Pengeluaran urin berkurang
f. Berkeringat dingin
g. Pusing/ nyeri kepala ringan
h. Mual serta muntah
i. Sangat menakutkan klien
j. Takikardia
k. Distensi vena jugularis (pada infark ventrikel kanan)
l. EKG menunjukkan peningkatan segmen ST, inversi gelombang T dan gelombang Q yang nyata.
2.8 KOMPLIKASI
- Infark menyebar ke organ lain
Kontraktilitas berkurang sehingga menimbulkan tromboembolus, tromboembolus ini akan menyebabkan sumbatan di bagian jantung lain yang tidak terkena infark.
- Gagal jantung kongestif
Jantung tidak mampu memompa keluar semua darh yang diterimanya. Dapat timbul pada infark yang cukup luas timbul setelah pengaktifan reflex baroreseptor. Pengaktifan tersebut mningkatkan aliran darah kebagian jantung yang rusak serta kontriksi arteri dan arteriol disebelah hilir. Hal ini menyebabkan darah berkumpul dijantung yang menimbulkan peregangan berlebihan terhadap sel-sel otot jantung. Apabila peregangan cukup hebat maka kontraktilitas jantung dapat berkurang karena sel-sel otot tertinggal pada kurvapanjang tegangan.
- Syok kardiogenik
Terjadi apabila curah jantung sangat berkurangdalam waktu lama. Syok kardiogenik dapat fatal pada waktu infark atau menimbulkan kematian atau kelemahan beberapa hari atau minggu kemudian akibat gagal paru atau ginjal karena iskemia.
- Perikarditis
Terjadi beberapa hari setelah infark dan timbul akibat reaksi peradangan setelah cedera atau kematian sel. Sebagian jenis perikarditis dapat timbul beberapa minggu setelah infark dan mencerminkan reaksi hipersensitifitas imun terhadap reaksi jaringan.
- Aneurisma ventrikel
Setelah infark kontraktillitas miokardium berkurang akibat timbulnya jaringan parut sehingga terjadi kelemahan pada otot jantung.
- Ruptur miokardium
Selama atau setelah infark berlangsung
2.9 PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. EKG
Adanya perubahan EKG berupa:
· Perubahan akut digelombang ST dan T. Dalam 1-2 hari infark gelombang Q terjadi pendalaman ( significant infark ).
· Segmen ST ( elevasi )
· Gelombang T ( meninggi atau menurun )
· Infark: ST. segmen dan gelombang T dapat kembali normal, perubahan gelombang Q tetap ada ( Q Patologi ) dapat mendeteksi infark sebelumnya.
b. Laboratorium : SGOT, LDH, enzim jantung
· CKMB. Merupakan enzim yang spesifik untuk marker kerusakan otot jantung , enzim ini meningkat 3 jam bila ada MI dan kembali normal dalam 48-72 jam.
· cTn T dan cTn I: meningkat setelah 2 jam bila ada MI dan mencapai puncak 10-24 jam adan masih terdeteksi setelah 5-14 hari sedangkan cTn I setelah 5-10 hari.
· Kreatinin kinase: meningkat setelah 3-8 jam bila ada infark miokard dan mencapai puncak dalam 10-36 jam dan kembali normal dalam 3-4 hari.
· Lactic dehydrogenase (LDH) : meningkat setelah 24-48 jam bila ada infark miokard mencapai puncak 3-6 hari dan kembali normal dalam 8-14 hari.
· Kadar mioglobin di dalam darah meningkat dimulai pada 1 jam dan memuncak dalam 4-8 jam setelah infark.
· Leukosit meningkat dan LED meningkat tanda ini mulai berlangsung 24 jam setelah infark dan menetap hingga 2 minggu.
c. Radiologi
Hipertrofi jantung
2.10 PENATALAKSANAAN MEDIS
a. Penghentian aktifitas fisik untuk mengurangi beban kerja jantung membantu membatasi luas kerusakan.
b. Resusitasi jantung paru (cardiopulmonary rescucitation) mungkin dilakukan apabila terjadi fibrilasi ventrikel. Pemulihan diperlukan defibrilasi elektris.
c. Infus intra vena atau intra koroner segera dengan obat-obatan trombolitik akan menghancurkan embolus peyebab. Penggunaan obat ini sebaiknya sejak dini sebaikanya 1 jam setelah infark akan meningkatkan secara dramatis angka harapan hidup dan pembatasan luas cidera. Obat untuk mencegah bekuan baru yakni heparin juga diperlukan dan angioplasty juga diperlukan untuk membuka arteri koroner.
d. Diberikan oksigen( SO2 arteri <90%)untuk meningkatkan oksigenasi darah sehingga beban atas jantung berkurang dan perfusi sistemik meningkat.Pada sssemua pasien STEMI tanpa komplikasi dapat diberikan oksigen selama 6 jam peertama.
e. Obat untuk menghilangkan nyeri( morphin atau meperidin)digunakan pula untuk mengurangi kecemasn pasien karena nyeri akut merangsang perangsangan simpatisyang menyebabkan peningkatan kecepatan denyut jantung dan resistensi vascular. Morphin juga berfungsi sebagi vasodilator yang akan menurunkan preload dan afterload.
f. Nitrat diberikan untuk mengurangi aliran balik vena dan melepaskan arteri-arteri sehingga preload dan afterload berkurang tetapi aliran arteri koroner meningkat.
g. Diberikan obat penghambat enzim pengubah angiotensin(ACE Inhibitor) untuk mengurangi preload dan afterload.
h. Penghambat beta diberikan untuk menurunkan kecepatan denyut jantung sehingga kerja jantung berkurang.
i. Diberikan diuretic untuk meningkatkan aliran darah ginjal. Hal ini mempertahankan fungsi ginjal dan mencegah kelebihan volume serta timbulnya gagal jantung kongestif. Peningkatan aliran darah ginjal juga menurunkan pelepasan renin.
j. Obat-obat inotropikpositif (digitalis) digunakan untuk meningkatkan kontraktilitas jantung.
k. Dapat dipertimbangkan beda pintas arteri koroner apabila infark disebabkan oleh sumbatan trombotik.
l. Rehabilitasi jantung setelah infark berupa keseimbangan antara istirahat dan olah raga dan modifikasi gaya hidup untuk mngurangi resiko arterosklerotik dan hipertensi. Berbagai obat jantung dapat diresepkan . Hentikan merokok dan dianjurkan penurunan berat badan serta pengurangan stress.( Elizabeth,
Terapi:
· Morfin : 5-10 mg dapat diulang tiap setengah jam sampai maksimum 60mg.
· Infus dekstrosa 5% 500ml/ 12 jam dan oksigen 4-6L/menit
· Istirahat fisik dan mental selama 2-3 minggu. Beri sedatif bila perlu, diazepam 5-10 mg iv.
· Diet cukup sayuran dan defekasi secara teratur bila perlu laksan.
(Agus Purwadianto dkk, 2000)
2.11 NURSING CARE PLAN
| DIAGNOSA KEPERAWATAN | TUJUAN | INTERVENSI | RASIONAL | |
| Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi | Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x24 jam diharapkan pasien mampu mengontrol nyeri dengan kriteria hasil : § Pasien melaporkan nyeri berkurang dengan skala 2 durasi 2 menit § Ekspresi wajah dan oral tidak tampak menahan nyeri berat § Vital sign dalam rentang normal: S: 36,5ºC-37,5ºC TD: 110/70 mmHg-139/89 mmHg Nadi: 60-100 x/ menit RR: 16-24 x/ mnt | 1. Kaji nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi dan kualitas nyeri | 1. Perubahan dalam lokasi atau intensitas tidak umum tetapi dapat menunjukkan adanya komplikasi. Nyeri cenderung konstan, lebih hebat, dan menyebar keatas, nyeri lokal bisa terjadi abses | |
| 2. Gunakan komunikasi teraupetik untuk memberikan informasi tentang pengalaman nyeri dan mengetahui respon pasien terhadap nyeri. | 2. Meningkatkan istirahat, mengubah focus perhatian pasien tidak pada nyeri dan meningkatkan koping terhadap nyeri | |||
| 3. Ajarkan teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri seperti menarik nafas dalam, mendengarkan musik atau guided imagery. | 3. Meningkatkan istirahat, memusatkan pikiran pasien dan meningkatkan koping terhadap nyeri | |||
| 4. Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan seperti menjaga suhu ruangan 25º C, jaga agar ruangan tetap tengang dan batasi pengunjung | 4. Ruangan bising, suhu kamar yang panas dan pengunjung yang banyak akan meningkatkan respon ketidaknyamanan pasien | |||
| 5. Monitor vital sign | 5. Nyeri menyebabkan peningkatan nadi serta TD dan peningkatan TTV menunjukkan adanya komplikasi | |||
| 6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik : morphin 3x250 mg. | 6. Membantu mengurangi nyeri sehingga tingkat energi terjaga |
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “Tn.L” DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER “ACUTE MYOCARDIAC INFARCTION”
DI RUANG ICCU RSUP HARAPAN SEHAT YOGYAKARTA
Tanggal masuk RS : 5 Desember 2009
Jam : 03.00 WIB
Tanggal pengkajian : 5 Desember 2009
Jam : 07.00 WIB
- PENGKAJIAN
- BIODATA
- Identitas klien
Nama : Tn “L”
Tempat Tgl Lahir : Yogyakarta, 2 Desember 1959
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jln. Gambiran no 157 Rt. 24, Rw 9
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : Sarjana
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny “P”
Tempat Tgl Lahir : Klaten, 5 Juli 1960
Umur : 49 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jln. Gambiran no 157 Rt. 24, Rw 9
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : Sarjana
Hubungan dengan pasien : Istri Pasien
- RIWAYAT KESEHATAN
- Keluhan utama:
Pasien mengeluh nyeri dengan seperti tertekan skala 5 pada dada sebelah kiri yang menjalar kebahu dan punggung sebelah kiri.
- Riwayat kesehatan sekarang:
Pasien mengatakan nyeri seperti tertekan dengan skala 9 pada dada sebelah kiri yang muncul secara tiba-tiba dan menjalar ke bahu serta punggung kiri sejak 5 jam yang lalu dan disertai akral dingin, sesak nafas dan nyeri menetap dengan atau tanpa aktivitas. 10 menit setelah minum obat anti nyeri yang diberikan di IGD dan beristirahat kondisi pasien mulai membaik, namun ±3,5 jam pasien mengatakan nyeri timbul kembali. Pasien mengeluh nyeri berat pada dada sebelah kiri seperti tertekan yang menetap dengan atau tanpa aktivitas, menjalarbke bahu dan punggung kiri dengan skala 5, selama 15 menit. Dari pemeriksaan fisik didapatkan nadi 120x/menit, pernafasan 26x/menit, suhu 36ºC, tekanan darah 130/90 mmHg, BB 75 kg, TB 170cm. Di ruang IGD klien mendapat terapi Morphin dan O2 dengan kecepatan 5 liter/menit pasien diposisikan semi fowler. Setelah kondisi pasien mulai stabil pasien lalu dipindah ke ruang ICCU.
- Riwayat kesehatan dahulu:
Pasien merupakan perokok berat selama 13 tahun yang lalu, senang mengkonsumsi junk food. Pasien pernah dirawat di rumah sakit karena bronkhitis.
- Riwayat kesehatan keluarga:
Pasien mengatakan tidak ada keluarganya yang menderita penyakit keturunan jantung, diabetes melitus dan hipertensi.
- Riwayat kesehatan lingkungan:
Pasien mengatakan dilingkungan tempat tinggalnya juga ada warga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien. Pasien mengatakan tidak pernah ada wabah penyakit menular yang melanda lingkungan sekitarnya.
- Genogram
- POLA FUNGSI KESEHATAN
- Persepsi terhadap kesehatan:
Pasien mengatakan jika sakit selalu berobat ke rumah sakit dan takut penyakitnya bertambah berat jika membeli obat tanpa resep dokter. Pasien mengetahui kebiasaan merokok dan pola makannya memperberat penyakitnya namun pasien sulit mengubah kebiasaan tersebut.
- Pola aktivitas latihan:
| Aktivitas | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Mandi | | | √ | | |
| Berpakaian | | | √ | ü | |
| Eliminasi | | | √ | ü | |
| Mobilisasi di tempat tidur | | | √ | ü | |
| Ambulansi | | | √ | ü | |
| Makan | | | √ | ü | |
Keterangan
0 = mandiri
1 = dibantu sebagian oleh alat
2 = dibantu sebagian oleh orang lain
3 = dibantu alat dan orang lain
4 = ketergantungan penuh
- Pola istirahat tidur
Pasien mengatakan sebelum sakit sehari tidur 6-7 jam/hari namun sejak sakit pasien mengatakan sulit tidur akibat nyeri yang dirasakan.
- Pola nutrisi metabolik
Pasien mengatakan sebelum sakit sehari makan 4-5 x dengan diet lauk ,jarang makan sayur serta buah dan suka mengonsumsi junk food (makanan berkolesterol tinggi) seperti pizza, friedchicken serta suka ngemil. Sejak sakit pasien tidak bisa makan seperti biasa dan hanya mengkonsumsi diet yang diberikan RS.
Kajian A B C D E
A : Antropometri BB : 85 kg
TB : 170 cm
IMT : BB
(TB/100)²
= 75 = 25,95
(170/100)2
Biomecanical :
| Indikator lab | Nilai | Range | Kreteria |
| HGB | 10 gr/dl | 13,5-18,0 gr/dl | Rendah |
| HCT | 34 % | 40-50 % | Rendah |
| Albumin | 5 gr/dl | 3,5-5,0 gr/dl | Normal |
| Kolesterol | 299 mg/dl | 150-270 mg/dl | Tinggi |
Clinical : pasien mengatakan mual dan tampak lemas, ekspresi masih menahan nyeri
Diit : pasien diberikan diit bubur halus rendah garam rendah lemak dan air putih
Energi : pasien terlihat lemas, masih bed rest akibat nyeri dan sesak napas.
- Pola eliminasi
Pasien mengatakan sebelum sakit BAB hanya 1x/hari, konsistensi lembek warna kuning, bau khas dan BAK 5-7x/hari warna jernih kekuningan. Saat sakit BAB pasien 1 x sehari dengan konsistensi lembek warna kuning bau khas , BAK 2x/hari. ± 100 cc warna kuning.
- Pola kognitif perceptual
1. Status mental : composmentis GCS 13
2. Bicara : mampu berbicara jelas namun suara lemah
3. Pendengaran : pasien mengalami penurunan fungsi pendengaran pada telinga kanan dan kiri
4. Penglihatan : pasien mengalami penurunan visus +2 pada mata kanan dan kiri. Pasien menggunakan kacamata baca.
5. Vertigo : -
6. Manajemen nyeri : pasien meringis kesakitan menahan nyeri sambil memegangi dadanya.
- Pola konsep diri
1. Harga diri : pasien mengatakan tidak malu dengan penyakit yang dideritanya saat ini.
2. Ideal diri : pasien mengatakan ingin segera sembuh dan segera melanjutkan pekerjaan yang sudah tertunda akibat sakit.
3. Identitas diri : pasien mampu menyebutkan identitas dirinya dengan benar (nama, umur, dll).
4. Gambaran diri : pasien mengatakan cemas dan timbul perasaan takut akan kematian akibat nyeri berat yang dirasakan hilang setelah minum obat dan kambuh beberapa saat kemudian.
5. Peran diri : Pasien merasa sedih karena tidak mampu melakukan perannya sebagai manager perusahaan dan sebagai kepala keluarga dan ayah dari anaknya.
- Pola koping
Pasien mengatakan dalam mengatasi masalahnya pasien meminta saran dan dukungan dari istri dan orang terdekatnya.
i. Pola seksual reproduksi
Pasien sudah menikah 25 tahun dan memiliki 2 orang anak.
j. Pola peran hubungan
Pasien adalah suami dan ayah dari 2 orang anak. Hubungan terbina baik dan pasien mengatakan selalu dirawat oleh keluarganya dan mendapat motivasi kuat untuk segera sembuh.
k. Pola nilai dan kepercayaan
Pasien beragama islam, sebelum sakit pasien selalu melakukan aktivitas ibadahnya dengan melaksanakan sholat 5 waktu, namun karena sakit, pasien sulit untuk melakukan aktivitas ibadahnya seperti biasa.
- PEMERIKSAAAN FISIK (head to toe)
a) Keadaan umum
KU: Kesadaran composmentis
Motorik :5
Verbal :5
Mata :4
Pasien tampak gemuk, lemas dan wajah menyeringai menahan nyeri. Penampilan rapi, bersih dan tidak ada bau tambahan.
- Tanda-tanda vital
suhu : 36 0 C
nadi : 120 x/menit
TD : 130/90 mmHg
Pernafasan : 26 x/menit
BB : 75 kg
TB : 170 cm
a. Kepala
Inspeksi : Muka simetris,rambut warna putih, kulit kepala bersih, tak ada lesi, wajah menyeringai menahan nyeri
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan/benjolan/massa pada kulit kepala
b. Kulit, Rambut, Kuku
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, pucat dan tidak ada lesi.
Rambut jarang, distribusi rata
Bentuk kuku covex
Palpasi : Kulit teraba dingin dan lembab
Tekxtur : kriput
Turgor kulit : elastis
Cavilary refill : kembali dalam 4 detik
c. Mata
Inspeksi : Mata simetris ka/ki, menggunakan kaca mata +2, konjungtiva anemis
Pupil myosis isokor, sclera putih, mata sayu.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada bola mata(TIO)
- Telinga
Inspeksi : Telinga simetris ka/ki, ada serumen, tidak ada lesi
Palpasi : Kartilago elastis
- Hidung
Inspeksi : Hidung tampak simetris, tidak ada massa atau benjolan, tidak ada lesi dan secret, tidak ada epitaksis.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada polip
- Mulut
Inspeksi : Simetris, tidak ada stomatitis, mukosa bibir lembab, gigi tidak lengkap, terdapat gigi palsu, tidak ada pembesaran kelenjar tonsil, warna bibir kehitaman dan gigi kuning
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada mulut
- Leher
Inspeksi : Simetris ka/ki, warna kulit merata, tidak ada pembesaran JVP.
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
- Dada
Inspeksi : Terdapat retraksi dada, tidak ada lesi, napas pendek, Iktus cordis pada interkosta ke 5
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada, tidak ada massa pada dada, vokal
fremitus ka/ki simetris, terdapat palpitasi
Pulmo
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler
jantung
Perkusi : Redup, tidak ada hipertrofi ventrikel
Auskultasi : Bunyi jantung III gallop
- Abdomen
Inspeksi : Simetris ka/ki, tidak ada asites
Auskultasi : Bising usus normal 20 x/menit
Perkusi : Tympani
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dan distensi
i. Genetalia
Bersih, tidak ada lesi dan tidak terpasang kateter intermiten.
j. Anus dan Rektum
Tidak terdapat hemoroid baik interna maupun eksterna, tidak ada lesi ataupun kemerahan.
- Ektremitas atas dan bawah
3 3
3 3
Keterangan:
0 = paralisis total
1 = tidak ada gerakan, teraba atau terlihat adanya kontraksi oto
2 = gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan
3 = gerakan normal menentang gravitasi
4 = gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit penahanan
5 = gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan penahanan penuh
- Ekstremitas atas : Tidak mampu bergerak bebas dan lemah, tangan kiri terpasang infuse Dektrosa 5% 14 tetes/menit, kulit pucat dan dingin.
- Ekstremitas bawah : Tidak mampu bergerak bebas, lemas, tidak ada lesi dan edema
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Tanggal 5 Desember 2009
Ø EKG jam 13.00 wib
ST elevasi pada lead II, III, aVF
Ø Pemeriksaan Laboratorium jam 07.30 wib
| Indikator | Hasil | Range | kriteria |
| RBC | 5,0 jt/µ(mm) | 4,5-6,0 juta/µ(mm) | Normal |
| HGB | 10 g/dl | 13,5-18,0 g/dl | Rendah |
| HCT | 34 % | 40-54% | Rendah |
| MCV | 82 µ3 | 80-94 µ3 | Normal |
| MCH | 31 pg | 27-32 pg | Normal |
| MCHC | 36% | 33-38% | Normal |
| WBC | 6 rb/µL (mm3) | 5-10 rb/µL (mm3) | Normal |
| NEU | 50,0 lt | 40,0-74,0 lt | Normal |
| PCT | 0,155 % | 0,150-0,500% | Normal |
| PDW | 11,5 % | 11,0-18,0% | Normal |
| MPV | 7,5 µm3 | 6,0-11,0 µm3 | Normal |
| PLT | 515 103/mm3 | 150-500 103/mm3 | Tinggi |
| RDW | 15,0 % | 11,0-16,0 % | Normal |
| MCHC | 34,2 gr/dl | 32-36 gr/dl | Normal |
| LED | 9 mm/jam | 0-15 mm/jam | Normal |
Ø AGD:
PH : 6,90
PCO2 : 55 mmHg
PaO2 : 80 mmHg
HCO3 : 24 mEq/L
Be : +2
Ø Pemeriksaan enzim jantung
- CK-MB : 100
- LDH : 4000
b. Tanggal 6 Desember 2009
Ø EKG jam 08.00 wib
ST elevasi pada lead II, III, aVF
Ø Pemeriksaan Laboratorium jam 09.00 wib
| Indikator | Hasil | Range | kriteri |
| RBC | 5,5 juta/µ(mm) | 4,5-6,0 juta/µ(mm) | Normal |
| HGB | 12 g/dl | 13,5-18,0 g/dl | Rendah |
| HCT | 36 % | 40-54% | Rendah |
| MCV | 82 µ3 | 80-94 µ3 | Normal |
| MCH | 30 pg | 27-32 pg | Normal |
| MCHC | 35 % | 33-38% | Normal |
| WBC | 6 rb/µL (mm3) | 5-10 rb/µL (mm3) | Normal |
| NEU | 50,0 lt | 40,0-74,0 lt | Normal |
| PCT | 0,155 % | 0,150-0,500% | Normal |
| PDW | 11,5 % | 11,0-18,0% | Normal |
| MPV | 7,5 µm3 | 6,0-11,0 µm3 | Normal |
| PLT | 509 103/mm3 | 150-500 103/mm3 | Normal |
| RDW | 15,0 % | 11,0-16,0 % | Normal |
| MCHC | 34,2 gr/dl | 32-36 gr/dl | Normal |
| LED | 11 mm/jam | 0-15 mm/jam | Rendah |
Ø AGD:
PH : 7,23
PCO2 : 48 mmHg
PaO2 : 84 mmHg
HCO3 : 25mEq/L
Be : +2
Ø Pemeriksaan enzim jantung
- CK-MB :120
- LDH :4400
c. Tanggal 7 Desember 2009
Ø EKG 08.00 wib
ST elevasi pada lead II, III, aVF
Ø Pemeriksaan Laboratorium 08.30 wib
| Indikator | Hasil | Range | kreteria |
| RBC | 5,3 juta/ µ(mm) | 4,5-6,0 juta/µ(mm) | Normal |
| HGB | 13,3 g/dl | 13,5-18,0 g/dl | Rendah |
| HCT | 38,7 % | 40-54% | Rendah |
| MCV | 82 µ3 | 80-94 µ3 | Normal |
| MCH | 28pg | 27-32 pg | Normal |
| MCHC | 36% | 33-38% | Normal |
| WBC | 6 rb/µL (mm3) | 5-10 rb/µL (mm3) | Normal |
| NEU | 50,0 lt | 40,0-74,0 lt | Normal |
| PCT | 0,155 % | 0,150-0,500% | Normal |
| PDW | 11,5 % | 11,0-18,0% | Normal |
| MPV | 7,5 µm3 | 6,0-11,0 µm3 | Normal |
| PLT | 505 103/mm3 | 150-500 103/mm3 | Tinggi |
| RDW | 15,0 % | 11,0-16,0 % | Normal |
| MCHC | 34,2 gr/dl | 32-36 gr/dl | Normal |
| LED | 13 mm/jam | 0-15 mm/jam | Normal |
Ø AGD:
PH : 7,35
PCO2 : 45 mmHg
PaO2 : 88 mmHg
HCO3 : 25,2 mEq/L
Be : +2
Ø Pemeriksaan enzim jantung
- CK-MB : 99
- LDH : 3899
6. PENATALAKSANAAN MEDIS
Tanggal 5/12/09- 7/12/09
· Morfin : 3 X 10 mg : 06.30, 12.00, 19.00
· Infus dekstrosa 5% , NaCl 0,9 % (2:1) 14 tpm
· Oksigen 5L/menit
· Diazepam 1x 7 mg iv: 19.00
· Heparin : 25 UI/kgBB/jam pemberian dosis dibagi 2 .
B. ANALISA DATA
Data Fokus:
Data objektif :
- Pasien tampak lemas
- Wajah menyeringai menahan nyeri
- Terdapat palpitasi
- TTV : suhu : 360 C
Nadi : 120 x/menit
TD : 130/90 mmHg
RR : 26 x/menit
- Pasien terpasang binasal O2 5 liter/menit
- Tangan kiri terpasang infuse Dektrosa 5% 14tetes/menit
- Konjungtiva anemis
- Cavilary revil kembali dalam 4 detik
- Kulit pucat dan dingin
- Pemeriksaan EKG : ST elevasi di lead II,III , aVF
- Retraksi dada (+)
- Bunyi Jantung III gallop
- AGD: PH : 6,90
PCO2 : 55 mmHg
PaO2 : 60%
HCO3 : 24 mEq/L
Be : +2
- PLT : 515.103 /mm3
- HGB: 10 g/dl
- HCT : 34%
- LED : 9 mm/jam
- Pasien tampak gelisah
- Pasien berkeringat dingin
- Nafas pendek
- Kekuatan otot:
3 3
3 3
-
Data subjektif :
- P : Pasien mengatakan nyeri menetap tanpa atau dengan aktivitas
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tertekan
R : Pasien mengatakan nyeri di dada sebelah kiri dan menjalar ke bahu kiri dan punggung
S : Pasien mengatakan skala nyerinya 5
T : Pasien mengatakan nyeri menetap selama lebih dari 30 menit
- Pasien mengatakan BAK 2 x/hari ±100cc warna kuning
- Pasien mengatakan sesak napas
- Pasien mengatakan cemas dan timbul persaan takut akan kematian akibat nyeri berat yang dirasakan hilang setelah minum obat dan kambuh beberapa saat kemudian.
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
| NO | SYMPTOM | ETIOLOGY | PROBLEM |
| 1 | DO : - Pasien tampak pucat dan wajah menyeringai menahan nyeri. - Berkeringat dingin - Gelisah - Pasien terlihat lemas - Pemeriksaan EKG : ST elevasi di lead II,III , aVF - Vital sign suhu : 360 C Nadi : 120 x/menit TD : 130/90 mmHg RR : 26 x/menit DS: - P: Pasien mengatakan nyeri menetap tanpa atau dengan aktivitas Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tertekan R : Pasien mengatakan nyeri di dada sebelah kiri dan menjalar ke bahu kiri dan punggung S : Pasien mengatakan skala nyerinya 5 T : Pasien mengatakan nyeri menetap selama lebih dari 30 menit | Agen Cidera Biologi | Nyeri Akut |
| 2 | DO : - Vital sign suhu : 360 C Nadi : 120 x/menit TD : 130/90 mmHg RR : 26 x/menit - PLT : 515.103 /mm3 - HCT : 34% - LED : 9 mm/jam - Cavilary revil kembali dalam 4 detik - Napas pendek - Pasien tampak gelisah - Terdapat Palpitasi - Pemeriksaan EKG (ST elevasi di lead II,III , aVF) - Kulit teraba dingin dan pucat DS: - Pasien mengatakan BAK 2 x/hari (±100 cc) - Pasien mengatakan cemas dan timbul persaan takut akan kematian akibat nyeri berat yang dirasakan hilang setelah minum obat dan kambuh beberapa saat kemudian | Penurunan kontraktilitas myokard | Penurunan curah jantung |
| 3 | DO : - Retraksi dada (+) - Napas pendek - Cavilary refill kembali dalam 4 detik - Kulit teraba dingin dan pucat - Ektrimitas lemah - AGD: PH : 6,90 PCO2 : 55 mmHg PaO2 : 60% HCO3 : 24 mEq/L Be : +2 - Vital sign suhu : 360 C Nadi : 120 x/menit TD : 130/90 mmHg RR : 26 x/menit DS: - P: Pasien mengatakan nyeri menetap tanpa atau dengan aktivitas Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tertekan R : Pasien mengatakan nyeri di dada sebelah kiri dan menjalar ke bahu kiri dan punggung S : Pasien mengatakan skala nyerinya 5 T : Pasien mengatakan nyeri menetap selama lebih dari 30 menit - Pasien mengatakan cemas dan takut akan kematian karena kondisi penyakit yang semakin memburuk | Aliran arteri terhambat | Perfusi jaringan (perifer dan kardiopulmunal) tidak efektif |
| 4 | DO : - Pemeriksaan EKG (ST elevasi di lead II,III , aVF) - Pasien terlihat lemah - Pasien terpasang binasal O2 5 liter/menit - Tangan kiri terpasang infuse Dektrosa 5% 14 tetes/menit - - Vital sign suhu : 360 C Nadi : 120 x/menit TD : 130/90 mmHg RR : 26 x/menit DS: - Pasien mengatakan mengalami nyeri dada sebelah kiri secara mendadak dan menjalar ke bahu sebelah kiri dan punggung sebelah kiri | Bedrest | Intoleransi aktivitas |
| 5 | DO : - Palpitasi - Pasien tampak gelisah - Pasien terlihat lemas - Pasien berkeringat dingin - Vital sign suhu : 360 C Nadi : 120 x/menit TD : 130/90 mmHg RR : 26 x/menit DS: - Pasien mengatakan mengalami nyeri dada sebelah kiri secara mendadak dan menjalar ke bahu sebelah kiri dan punggung sebelah kiri - Pasien mengatakan cemas dan takut akan kematian karena kondisi penyakit yang semakin memburuk. | Perubahan status kesehatan | Cemas |
| 6 | DO : - Retraksi dada (+) - Pasien terpasang binasal O2 5 liter/menit - Nafas pendek - RR : 26 x/menit DS - Pasien mengatakan sesak napas. | Hiperventilasi | Pola nafas tidak efektif |
D. PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraktilitas myokard
4. Perfusi jaringan (perifer, kardiopulmonar) tidak efektif berhubungan dengan aliran arteri terhambat
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan bedrest
6. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
E. INTERVENSI
| Waktu | NO DX | TUJUAN | INTERVENSI | RASIONAL | |
| Tgl | Jam | ||||
| 5/12/09- 7/12/09 | 07.00-20.00 | 1 | Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x24 jam diharapkan pasien mampu mengontrol nyeri dengan kriteria hasil : § Pasien melaporkan nyeri berkurang dengan skala 2 durasi 2 menit § Ekspresi wajah dan oral tidak tampak menahan nyeri berat § Vital sign dalam rentang normal: S: 36,5ºC-37,5ºC TD: 110/70 mmHg-139/89 mmHg Nadi: 60-100 x/ menit RR: 16-24 x/ mnt | 1. Kaji nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi dan kualitas nyeri | 1.Perubahan dalam lokasi atau intensitas tidak umum tetapi dapat menunjukkan adanya komplikasi. Nyeri cenderung konstan, lebih hebat, dan menyebar keatas, nyeri lokal bisa terjadi abses |
| 2. Gunakan komunikasi teraupetik untuk memberikan informasi tentang pengalaman nyeri dan mengetahui respon pasien terhadap nyeri. | 2. Meningkatkan istirahat, mengubah focus perhatian pasien tidak pada nyeri dan meningkatkan koping terhadap nyeri | ||||
| 3. Ajarkan teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri seperti menarik nafas dalam, mendengarkan musik atau guided imagery. | 3. Meningkatkan istirahat, memusatkan pikiran pasien dan meningkatkan koping terhadap nyeri | ||||
| 4. Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan seperti menjaga suhu ruangan 25º C, jaga agar ruangan tetap tengang dan batasi pengunjung | 4. Ruangan bising, suhu kamar yang panas dan pengunjung yang banyak akan meningkatkan respon ketidaknyamanan pasien | ||||
| 5. Monitor vital sign | 5. Nyeri menyebabkan peningkatan nadi serta TD dan peningkatan TTV menunjukkan adanya komplikasi | ||||
| 6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik : morphin 3x250 mg. | 6. Membantu mengurangi nyeri sehingga tingkat energi terjaga | ||||
| 5/12/09- 7/12/09 | 07.00-20.00 | 2 | Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ...x24 jam diharapkan pasien mampu meningkatkan ventilasi yang adekuat dengan kriteria hasil: § RR dalam rentang normal (16-24 x/mnt) § Penggunaan otot-otot bantu pernafasan tidak tampak (3 point position) § Tidak ada retraksi dada | 1. Kaji kemampuan toleransi pasien dalam pelepasan alat oksigenasi saat makan | 1. Pelepasan alat oksigenasi saat makan menunjukkan perbaikan dalam pemenuhan kebutuhan O2 pasien |
| 2. Monitor aliran O2 dan kondisi alat | 2. Kelancaran aliran O2 dapat membantu proses pemulihan kondisi pasien dengan terpenuhinya kebutuhan O2 sel atau jaringan. | ||||
| 3. Atur perlengkapan dan sistem humidifikasi | 3. Humidifikasi akan membantu kelancaran oksigenasi bagi pasien | ||||
| 4. Ajarkan pasien pentingnya alat bantu pernafasan selain O2 | 4. membantu pasien agar mampu bernafas tanpa menggunakan alat oksigenasi | ||||
5. Kolaborasikan dengan dokter terapi O2 yang tepat dalam memenuhi kebutuhan . | 5. Pemberian terapi yang tepat dapat membantu proses kesembuhan pasien dalam pemenuhan oksigen . | ||||
| 5/12/09- 7/12/09 | 07.00-20.00 | 3 | Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan tingkat efektifitas pompa jantung pasien meningkat dengan kriteri hasil: § TD dbn (100/70-139/89 mmHg) § Bunyi jantung abnormal (gallop) tidak ditemukan § Kelemahan hebat tidak tampak § Mual (-) § JVP (-) | 1. Kaji atau nyeri dada ,intensitas, lokasi, penyebaran, durasi dan faktor predisposisi . | 1. Adanya nyei dada menunjukkan belum efektifnya pompa jantung pasien, dan sejauh mana terapi yang telah dilakukan berhasil. |
| 2. Monitor tingkat efektivitas terapi O2. | 2. Terapi O2 yang adekuat dapat membantu terpenuhinya kebutuhan O2 dalam jaringan dan tubuh | ||||
| 3.Ajarkan pasien untuk membatasi intake cafein, sodium, makanan berkolesterol dan lemak tinggi | 3. Makanan bercafein, adalah perangsang langsung pada jantung yang dapat meningkatkan frekuensi jantung | ||||
| 4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antikoagulan | 4. Antikoagulan dapat meringankan kerja jantung | ||||
| 5/12/09- 7/12/09 | 07.00-20.00 | 4 | Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien dapat mendemonstrasikan perfusi jarinngan kembali adekuat dengan kriteria hasil: § Vital sign dalam rentang normal S: 36,5ºC-37,5ºC TD: 110/70 mmHg-139/89 mmHg Nadi: 60-100 x/ menit RR: 16-24 x/ mnt § ECG tidak menunjukkan kelainan(ST. elevasi tidak ditemukan) § Tidak tampak kulit dingin dan pucat. § Tidak terdapat nyeri dada | 1. Evaluasi nyeri dada intensitas, lokasi, durasi, dan faktor pencetus. | 1. Pompa jantung yang gagal dapat mencetuskan distres pernafasan dan gangguan sirkulasi perifer ditandai dengan kulit pucat dan dingin. Namun dipsnea tiba-tiba/ berlanjut menunjukkan komplikasi tromboemboli paru. |
| 2. Monitor ritme dan frekuensi jantung | 2. Memudahkan dalam memonitor kondisi nyeri yang dirasakan pasien | ||||
| 3. Auskultasi perubahan bunyi jantung | 3. Perubahan dalam suara jantung mengindikasikan perbaikan dalam kondisi pasien | ||||
| 4. Berikan pasien lingkungan yang kondusif untuk istirahat dan proses penyembuhan | 4. Lingkungan yang nyaman membantu peningkatan istirahat dan penggunaan energi sehingga dapat mempercepat penyembuhan | ||||
| 5. Ajarkan pasien untuk meningkatkan aktivitasnya (seperti eliminasi BAB) | 5. Latihan aktivitas dapat membantu mengurangi penurunan fungsi yang terjadi akibat bed rest | ||||
| 6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik | 6. Pemberian obat dengan dosis yang benar dapat membantu meringankan gejala yang dirasakan pasien | ||||
| 5/12/09- 7/12/09 | 07.00-20.00 | 5 | Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam pasien mampu meningkatkan aktivitas kriteria hasil sebagai berikut: · Suara jantung abnormal (BJ III gallop) tak tampak ketika beraktivitas · Vital sign dalam rentang normal keika beraktivitas RR:16-24x/menit Nadi:60-100x/menit Suhu: 36,50C – 37,50C TD: 110/70 -139/89 mmHg · Kelemahan berat tak tampak | 1. Bantu pasien mengkaji aktivitas ringan yang mampu dilakukan | 1. Aktivitas ringan mampu mencegah stasis vena dan edema. Sedangkan aktivitas berat dapat meningkatkan kerja miokard dan menyebabkan komplikasi |
| 2. Monitor respon emosional, fisik, sosial dan spiritual ketika beraktifitas | 2. Respon pasien terhadap aktivitas dapat menunjukkan aktivitas oksigenasi miocard | ||||
| 3. Bantu pasien untuk melakukan aktivitas fisik sehari-hari seperti ambulansi, pindah dan perawatan diri secara bertahap | 3. Aktivitas yang bertahap dapat meningkatkan fungsi jantung dan memberikan kontrol jantung terhadap regangan dan aktivitas tubuh | ||||
| 4. Anjurkan pasien untuk melakukan aktivitas yang favoritnya. | 4. Dapat meningkatkan motivasi pasien dalam peningkatan fungsi kesehatan. | ||||
| 5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi dalam menentukan aktivitas yang sesuai untuk pasien | 5. Aktivitas yang berat dapat meningkatkan komsumsi oksigen perifer sehingga mengurangi masukan oksigen ke miokard sehingga infark bertambah berat | ||||
| 5/12/09- 7/12/09 | 07.00-20.00 | 6 | Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kecemasan pasien berkurang dengan kriteria hasil : § Pasien mampu menggunakan teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri § Pasien mampu membina hubungan sosial § Pasien mampu berkonsentrasi § Tidak tampak tanda-tanda cemas berlebihan § Tidak ada gannguan tidur | 1. Kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik akibat kecemasan | 1. Reaksi fisik yang berlebihan menunjukkan tingkat kecemasan yang tinggi sehingga harus diatasi |
| 2. Instruksikan pasien dalam penggunaan teknik relaksasi yaitu menarik nafas dalam, mendengarkan musik atau guided imagery | 2. Penggunaan teknik relaksasi yang tepat dapat meringankan gejala penyakit dan membantu mengurangi kecemasan serta meningkatkan istirahat | ||||
| 3. Bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang menciptakan kecemasan | 3. Dengan mengetahui situasi yang menciptakan kecemasan dapat menemukan strategi koping yang tepat . | ||||
| 4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat anti cemas | 4. Meningkatkan relaksasi/istirahat dan menurunkan rasa cemas. | ||||
